Дигоксин снова в строю: копеечная сердечная таблетка обходит препараты по 5 евро

Голландские кардиологи вернули из полузабвения лекарство XVIII века — низкие дозы дигоксина сократили число госпитализаций при сердечной недостаточности на четверть, а обходится курс в копейки. Три исследования из Гронингена уже опубликованы в Nature Medicine и JAMA — и могут заставить пересмотреть международные протоколы лечения.

Старый знакомый возвращается в игру

Дигоксин — вещество из наперстянки, которое врачи используют для сердца с конца XVIII века — последние десятилетия постепенно уходил на второй план, констатирует xrust. На фоне новых схем терапии его сегодня получают лишь около 15% пациентов с хронической сердечной недостаточностью, хотя ещё 25–30 лет назад он был основой лечения. Команда кардиологов Университетского медицинского центра Гронингена (UMCG) — Дирк Ян ван Велдхёйзен, Кевин Дамман и Питер ван дер Меер — решила проверить, не списали ли препарат со счетов рано. Результаты трёх исследований, представленные на конгрессе ESC Heart Failure в Барселоне, говорят: возможно, списали.

Что показало главное исследование

В основе работы — рандомизированное испытание с участием 1000 пациентов из 43 медицинских центров Нидерландов. Половина в течение в среднем трёх лет дополнительно к стандартной терапии принимала низкую дозу дигоксина, вторая половина — плацебо. Смертность от сердечно-сосудистых причин и ухудшения сердечной недостаточности в группе дигоксина снизилась на 19%, но сама по себе эта цифра не дотянула до статистической значимости — выборка оказалась недостаточно большой, чтобы исключить случайность.

Тогда учёные объединили свои данные с результатами двух более ранних исследований в мета-анализ — и вот тут эффект стал устойчивым и статистически значимым, причём даже у пациентов, уже получавших полный набор из четырёх стандартных препаратов. Самый заметный результат — количество госпитализаций из-за сердечной недостаточности упало в среднем на 25%. При этом дигоксин в низкой дозе оказался безопасным и удобным в применении.

Пятое место в "фантастической четвёрке"

Современная базовая терапия сердечной недостаточности строится на комбинации четырёх препаратов — в англоязычной кардиологии её так и называют, "Fantastic Four". Вопрос, может ли дигоксин стать пятым обязательным компонентом этой схемы, кардиологи обсуждают давно, но убедительных проспективных рандомизированных данных до сих пор не было. Три гронингенские работы — первая серьёзная попытка закрыть этот пробел.

Резко бросать нельзя: что показала отмена препарата

Отдельное, третье исследование проследило судьбу примерно 600 из тысячи первоначальных участников — тех, кто получал либо дигоксин, либо плацебо. Оказалось, что у пациентов, которым пришлось прекратить приём дигоксина, в первые шесть недель после отмены проблем было значительно больше, чем у тех, кто препарат не принимал изначально: среди 288 пациентов 14 были госпитализированы или умерли. Само по себе это не доказывает эффективность препарата напрямую, но масштаб и синхронность эффекта удивили даже авторов работы.

Почему маленькая доза работает лучше большой

Раньше дигоксин часто назначали в высоких дозах, заставляя сердечную мышцу сокращаться сильнее, — но эта стратегия со временем показала себя не лучшим образом: ослабленному сердцу выгоднее не работать через силу, а разгружаться. При низкой дозе механизм действия другой — препарат в первую очередь подавляет компенсаторные реакции организма на сердечную недостаточность, в частности снижает уровень гормонов стресса вроде адреналина в крови, и именно это, судя по всему, идёт сердцу на пользу. Более ранние наблюдательные данные уже намекали, что низкие дозы работают лучше высоких, но проспективных подтверждений не хватало — до нынешних исследований.

Сколько это стоит в России

В Нидерландах цену дигоксина оценивают меньше чем в 10 центов в день — на фоне новых препаратов от сердечной недостаточности стоимостью в несколько евро за сутки разница выглядит почти комично. В российских аптеках картина похожая: упаковка из 30 таблеток по 0,25 мг стоит от 33 до 53 рублей у отечественных производителей — томского и усольского химфармзаводов, — а суточная доза при хронической сердечной недостаточности составляет обычно четверть-половину таблетки. То есть терапия обходится в один-два рубля в день — суммы, о которых с современными кардиопрепаратами давно забыли. Продаётся дигоксин строго по рецепту, и самостоятельно корректировать дозу или начинать приём без назначения врача категорически не стоит: у препарата узкое терапевтическое окно и заметный список лекарственных взаимодействий.

Почему копеечное лекарство трудно исследовать

Есть неприятный парадокс: чем дешевле лекарство, тем сложнее найти деньги на его изучение — фармкомпаниям неинтересно спонсировать исследования препарата, на котором нельзя заработать. Нынешнюю работу профинансировал нидерландский Hartstichting (аналог фонда сердца) вместе с организацией ZonMw в рамках программы рационального использования лекарств — грант составил 3 миллиона евро. Для сердечной недостаточности, которой в России, по данным исследования ЭПОХА-ХСН, страдает порядка 7% населения — почти 8 миллионов человек, — появление недорогой добавки к стандартной терапии могло бы иметь вполне ощутимый эффект на систему здравоохранения, если результаты подтвердятся в дальнейших испытаниях и попадут в клинические рекомендации.

Авторы исследований пока осторожны: они говорят лишь о том, что накопленных данных может хватить для пересмотра гайдлайнов по лечению сердечной недостаточности. Но сам факт, что препарат, которому больше двух столетий, всё ещё способен удивлять кардиологов, — уже неплохой повод присмотреться к нему заново.

Источники:
sciencedaily.com
nature.com
jamanetwork.com